新规速递｜《广东省工伤保险待遇审核支付有关问题的规定》有关要点提示 ...

第一条 曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断鉴定为职业病且被依法认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从事接触职业病危害作业期间依法为其缴纳工伤保险费的，社会保险经办机构应按照《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》规定的相关项目和标准支付待遇。

（点评：上一篇推文，推送了最高人民法院一则公报案例，其中强调的就是现单位不接害情况下的工伤认定问题。本规定上来第一条，也是与职业危害接触问题相关的。看来，职业病防治工作中，职业病的实时监测、职业危害因素的依法申报与准确监管的作用，会随着经济发展、人员流动而越发凸显。本条规定再次明确：现单位承担工伤相关补偿责任，与劳动者在本单位工作中是否接触职业危害因素无关。这样的规定，对职业病病人来说自然利好，但对相关用人单位来说，有点不好理解和接受，毕竟本单位并无危害因素。但在职业病与职业危害因素的底数不够清楚之前，在职业健康监护不够完善之前，倾斜保护劳动者的工伤制度价值，目前还只能就这样规范。）

第二条用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，在按规定依法补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金，且补缴到账后，社会保险经办机构应以新的缴费基数为标准按规定支付新发生的费用，补缴到账前工伤保险基金已支付的待遇项目费用不予补差，由用人单位按照《广东省工伤保险条例》第五十六条规定向工伤职工补足待遇差额部分。

（点评：本条规定是对《广东省工伤保险条例》第五十六条的进一步明确，给了用人单位及时补缴社会工伤保险的空间。）

第五条假冒身份证明参加工伤保险缴纳工伤保险费，且被依法认定为工伤的，社会保险经办机构不予办理核发工伤保险待遇业务。

（点评：诚信原则被称为民事领域的帝王原则，强调的就是民事主体要有足够的诚信。社会保险作为一种分散企业用工风险同时向劳动者提供倾斜保护的文明制度，本质上是以全社会的信用作为立制基础，因而，尤其需要相关主体的诚信，否则，就会威胁到社保基金的安全性。提醒广大劳动者：不要借用、假冒他人身份证就业、参保，否则，一旦发生工伤事故，将无法享受到社保待遇。）

第七条参保单位未按照《工伤保险条例》第十七条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的，社会保险经办机构应依法向工伤职工支付提出工伤认定申请之后的工伤保险待遇，在提出工伤认定申请之日前（不含当日）发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤医疗费、住院伙食补助费、转外就医的交通食宿费不予审核支付。

（点评：本条规定解决了实务中常常出现的纠纷，即用人单位不及时为劳动者申报工伤，导致在被不合理延期认定工伤之前的相关费用无法向社保核报。依据本条规定，用人单位将要承担此类未依法及时申报工伤产生的无法向社保基金核报的费用。）

第九条用人单位少报职工工资，未足额缴纳工伤保险费，且不按照《广东省工伤保险条例》第五十六条规定向工伤职工补足待遇差额的，工伤职工或者其近亲属向社会保险经办机构申请先行支付待遇差额的，社会保险经办机构不予支付。

（点评：笔者对本条规定有保留。一方面国家对未足额缴纳工伤保险的定性与追责非常暧昧：比如司法实践中法院会倾向认为不足额缴费不属于《劳动合同法》第三十八条规定的“未依法参加社会保险”的情形，因而劳动者据此主张被迫解除劳动关系的经济补偿金往往不被支持；比如对未依法缴费参保的违法行为申请劳动监察的需要受到两年时效限制，等等；另一方面，本条规定却又将不足额缴费参保导致的待遇差损推给工伤职工，而不是依据其法定职能主动行使追缴、处罚等权力，最终可能令劳动者无法享受到先行支付的法益。）

第十条经有关部门确定受到事故伤害属于第三人原因且被依法认定为工伤的工伤职工，未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，工伤职工或者其近亲属向社会保险经办机构申请先行支付工伤医疗费的，社会保险经办机构应予受理并按《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百九十六条规定办理。

工伤职工或者其近亲属已获得工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用或者工伤保险待遇，又从第三人或用人单位获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，工伤职工或者其近亲属应当主动向社会保险经办机构退还工伤保险基金先行支付的医疗费用或工伤保险待遇中应当由第三人或用人单位支付且已支付的重合部分，社会保险经办机构不再向第三人或用人单位追偿；拒不退还的，社会保险经办机构可视情形选择以下方式处理：

（一）从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的金额；

（二）启动行政追回程序，向工伤职工或者其近亲属发出责令退还的决定书要求其退回。工伤职工或者其近亲属在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行决定的，依法向人民法院申请强制执行；

（三）按照民事诉讼有关时限要求向人民法院提起诉讼，对发生法律效力由工伤职工或者其近亲属履行的民事判决、裁定，但工伤职工或者其近亲属拒绝履行的，申请强制执行。

（点评：离职业病民事赔偿越来越近，但永远隔着一层窗户纸。）

第十二条符合工伤保险先行支付情形的工伤职工或者其近亲属提出先行支付申请的，对其发生工伤或被诊断鉴定为职业病后在省内外非工伤保险医疗服务协议机构就医期间产生的工伤医疗费和住院伙食补助费（急救和符合省级统筹业务规程规定的延续治疗除外），社会保险经办机构不予审核支付。

（点评：限于“急救”会否过严？比如有些血液病患者的治疗，广东地区并无相应条件的医疗机构接诊，需要转至河北中国血液病权威医院救治，病情未必十万火急，但要走正常审批流程所费的时间估计对这类患者的治疗又太长，怎么办？）

第十五条社会保险经办机构应当按照《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》的规定，对一级至四级伤残的工伤职工按规定支付长期待遇和工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置与更换待遇，不得将长期待遇改为一次性支付，也不得一次性支付后续若干年应据实列支的工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置与更换费用。

（点评：排除了一次性申领至退休年龄伤残津贴的选择。利？弊？）

第十六条工伤职工因伤住院，住院期间既往史疾病影响创伤治疗，或工伤导致既往史疾病加重，在治疗时对既往史疾病控制性的诊疗费用，以及由于工伤伤情和病情需要共用且不易分离的住院期间的床位费、护理费、诊查费、检查费等费用，社会保险经办机构应当按规定审核支付。

工伤职工创伤后出现应激反应，在治疗时对控制应激反应的诊疗费用，社会保险经办机构应当按规定审核支付。

因工伤导致的并发症或住院期间出现上呼吸道感染症状，在治疗时对并发症或住院期间出现上呼吸道感染症状的诊疗费用，社会保险经办机构应当按规定审核支付。

（点评：职业病尤其常见并发症治疗，职业病主要是功能性、系统性内在损伤，时间越长，职业病对人体基础能力如免疫、代谢等影响越大，往往会比正常人更易感冒、感染，此时，治疗这些非职业病的费用如何核报？本条规定似仍欠明确。）

第二十一条已领取一次性伤残补助金的工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级晋升的，社会保险经办机构不再审核其一次性伤残补助金待遇项目。

（点评：职业病常见争议。本条规定已予明确，今后再不能主张晋级后的一次性伤残补助金差额了。）

第二十四条社会保险经办机构应通过社会保障卡将工伤保险基金支付的各项工伤待遇直接支付给工伤职工或者工亡职工的供养亲属。对于用人单位垫付的医疗待遇和一次性待遇，在用人单位提供工伤职工或者供养亲属签名垫付的材料的情况下，社会保险经办机构可按规定发放给用人单位；工亡职工近亲属对工亡待遇发放的银行账户有争议的，在无法达成共识的情况下，可将工亡职工的丧葬补助金和一次性工亡补助金直接支付至工亡职工近亲属共同指定的一个银行账户。

（点评：工伤保险待遇发到劳、资哪一方的银行账户，常见争议。本条对此予以明确，区分三种情况：1、原则上工伤待遇直接支付给工伤职工或其供养亲属；2、用人单位提供劳方签名确认材料后，可按规定发放给用人单位；3、工亡情形下，劳资双方无法达成共识的，可迳付劳方账户。）

本规定自2022年2月1日起施行，有效期5年，国家和省有新规定的从其规定。

（点评：注意本规定的有效期是5年。）